Приложение к Приказу от 15.02.2005 г № 80
___________________________________________________________
(наименование учреждения)
___________________________________________________________
(наименование учреждения)
НАРЯД N ________________________ на сумму _________________
"__" _______________ 200_ г.
Фамилия ______________________ Имя _________________________
Отчество ___________________________________________________
Адрес ______________________________________________________
| Наименование работ |
Количество |
Расчет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Конструкция протеза
87654321 │ 12345678
─────────────────┼─────────────────
87654321 │ 12345678
───────────────────────────────────────┐
Отрывной талон к наряду N _________ │
Вид работы ________________________ │ За счет
На сумму __________________________ │
└───────────────────────────────────────
----------------------------------------
Срок назначения в лабораторию
Инд. Ложка_________________________ Коронка _____________________
Прикус ______________________ Дополнит. Примерка __________
Примерка _______________________ Сдача _______________________
Сдача________________________ Контроль ____________________
Расход материалов
| Наименование |
Количество |
Наименование |
Количество |
| Воска |
|
Зубов пластмасса |
|
| Гипса |
|
Литков |
|
| Кламеров |
|
Припоя |
|
| Пластмассы |
|
Стали для литья |
|
| Гильз |
|
Металл легкоплавкий |
|
Каркасы для фасеток _______________________________________
Зуб. Техник Ст. техник
Врач-протезист
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
│
───────────────────────────────────────┤
│
───────────────────────────────────────┤
│
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
│ Врач
───────────────────────────────────────┤
│ Техник
───────────────────────────────────────┤
│ Фамилия больного
───────────────────────────────────────┤
│
───────────────────────────────────────┘