________________________________
(ФИО руководителя
ответственного структурного подразделения)
от ________________________________________________________
(ФИО заявителя)
Жалоба на нарушение требований административного регламента
предоставления муниципальной (бюджетной) услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)
на нарушение административного регламента
предоставления муниципальной (бюджетной) услуги ___________________________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
(наименование организации, допустившей нарушение)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
|
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата
и время фиксации нарушения)
До момента подачи настоящей жалобы мной (моим доверителем) были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ________________
(да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются
следующие материалы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.
ФИО
Паспорт серия _____________ N ____________
Выдан ____________________________________
__________________________________________
дата выдачи ______________________________ | |
контактный телефон _______________________ подпись |