Приложение к Постановлению от 16.09.2010 г № 652-П
Форма
журнала предрейсового и послерейсового медицинского
осмотра водителей легковых такси
_____________________________________________________
(Наименование перевозчика)
Начат _______________ 20__ г.
Окончен _____________ 20__ г.
В журнале пронумеровано ___ листов, прошнуровано, скреплено
подписью и печатью
| N
п/п |
Дата |
Фамилия,
имя,
отчество
водителя |
Табельный
номер |
Жалобы |
Температура,
градусов |
Артериальное
давление,
мм. рт.
столба |
Проба на
наличие
алкоголя,
промилле |
Пульс,
ударов
в минуту |
Заключение |
Подпись
медицинского
работника |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|