Приложение к Постановлению от 29.09.2010 г № 46-П
Анкета
гражданина, желающего принять ребенка
на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол __________ Дата рождения __________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство ___________________________________________________________
Семейное положение ____________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _____________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ____________________________________
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(вид документа)
Серия _________________________________ Номер _________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть
усыновителем - для иностранных граждан)
подготовлено: _________________________________________________________
(наименование органа)
___________________________________________________________________________
Дата __________________________ Номер _________________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное
подчеркнуть) <1>
Пол ____________ Возраст от ____________ до ____________ лет
Состояние здоровья ____________________________________________________
Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос _________________
Иные пожелания ________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в
свою семью ________________________________________________________________
"___" ______________ 20__ г.
(подпись гражданина)
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выполняющего функции оператора государственного
банка данных о детях)
_______________________________________
(номер анкеты) <2>
Фамилия, имя, отчество гражданина _____________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _____________________________
Дата постановки на учет _______________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях,
документировавшего информацию о гражданине ________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для
посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________________
Наименование учреждения _______________________________________________
Дата выдачи направления _______________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого
решения с указанием причин отказа _________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и
попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной
семьи "___" ______________ 20__ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на
воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного
самоуправления, договор о создании приемной семьи)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
заключен договор)
"___" _____________ 20__ г. N _______
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________
Дата прекращения учета ________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<1> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей
заполняется отдельно на каждого ребенка.
<2> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся
индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета
его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".
Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за
пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без
гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".