Приложение к Постановлению от 29.09.2010 г № 46-П
Директору (Главному врачу)
(наименование лечебно-профилактического
учреждения, учреждения для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей)
____________________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от _________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства,
регистрация (дата и адрес), паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан),
семейное положение, отношение к ребенку
(мать, отец))
Заявление
о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ____________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
родившегося(йся) "___" _____________________ 200_ г. в родильном доме (ином
лечебно-профилактическом учреждении) ______________________________________
(наименование населенного пункта)
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к
органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду.
Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне
разъяснены.
Данные о себе: рост _______ см, цвет волос ________, цвет глаз _______,
национальность ___________________________________, профессия _____________
(указывается с согласия заявителя)
___________________________________________________________________________
(указывается с согласия заявителя)
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом состою (не состою)
психоневрологическом состою (не состою)
наркологическом диспансерах состою (не состою)
Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
рост _____ см, цвет волос _______, цвет глаз ______, национальность________
__________________, профессия ____________________________________________,
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом состоит (не состоит, неизвестно)
психоневрологическом состоит (не состоит, неизвестно)
наркологическом диспансерах состоит (не состоит, неизвестно)
Настоящее заявление написано мною добровольно.
Подпись _______________ Дата__________________
Подпись гр. ____________________________________ и данные паспорта заверяю.
(Ф.И.О.)
Руководитель учреждения ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.