Приложение к Постановлению от 29.09.2010 г № 46-П

                    Бланк органа опеки и попечительства
    Дата составления акта
                                    Акт
                  обследования условий жизни гражданина,
            выразившего желание стать опекуном или попечителем
            несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,
         оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание
              в иных установленных семейным законодательством
                        Российской Федерации формах
    Дата обследования "___" _________________ 20__ г.
    Фамилия,  имя,  отчество (при наличии),  должность  лица,  проводившего
обследование ______________________________________________________________
    Проводилось обследование условий жизни ________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
                     (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
    Образование ___________________________________________________________
    Профессиональная деятельность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
    Жилая площадь, на которой проживает __________________________________,
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой комнаты: __________ кв. м, _____________ кв. м, __________ кв. м. на
______ этаже в _______ этажном доме.
    Качество дома  (кирпичный, панельный,  деревянный и т.п.;  в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Благоустройство  дома и жилой площади  (водопровод,  канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
    Санитарно-гигиеническое    состояние     жилой    площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
    Наличие  для ребенка  отдельной комнаты,  уголка,  места для сна,  игр,
занятий ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    На жилой площади проживают  (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

    Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
___________________________________________________________________________
    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
___________________________________________________________________________
                   с детьми, детей между собой и т.д.)
    Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дополнительные данные обследования ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или
попечителем  несовершеннолетнего  гражданина либо принять детей, оставшихся
без  попечения  родителей,  в семью  на  воспитание  в  иных  установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
___________________________________________________________________________
     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
                               обстоятельств)
    Подпись лица, проводившего обследование _______________________________
________________________________   _______________   ______________________
  (руководитель органа опеки          (подпись)            (Ф.И.О.)
        и попечительства)
                                   М.П.