Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 7781-П Административный регламент

                                  Главе муниципального образования
                                  _________________________________________
                                  (наименование муниципального образования)
                                  _________________________________________
                                          (фамилия и инициалы главы)
                                  от гражданина (ки) ______________________
                                  _________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                  проживающего (ей) по адресу: ____________
                                  _________________________________________
                                  паспорт _________________________________
                                          (серия, номер, кем и когда выдан)
                                  _________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  принять  меня  на учет в  качестве нуждающегося  в жилом  помещении,
предоставляемом по договору социального найма, в связи с __________________
___________________________________________ по категории __________________
___________________________________________________________________________
Состав семьи _____ человек:
1. Заявитель ______________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
2. Супруг(а) ______________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
3. ________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)
4. ________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)
5. ________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
6. ________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)
7. ________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ________________________________________________________________________
         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) ________________________________________________________________________
         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) ________________________________________________________________________
         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

В случае если в представленных мною сведениях и (или) документах произойдут изменения, обязуюсь представить документы, подтверждающие произошедшие изменения, в срок не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.
Подписи дееспособных членов семьи:

___________________________________________    ____________________________
(фамилия, имя, отчество)                        (подпись)
___________________________________________    ____________________________
(фамилия, имя, отчество)                        (подпись)
___________________________________________    ____________________________
(фамилия, имя, отчество)                        (подпись)
"___" ___________ 20__ г.