Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 944-П
АНКЕТА
субъекта малого и среднего предпринимательства
___________________________________________________________________________
(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
Место, дата государственной регистрации ___________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица (местожительства - для индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона __________________ номер факса _____________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
Основной(ые) вид(ы) деятельности: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель (Ф.И.О., стаж работы по данному(ым) виду(ам) деятельности)
__________________________________________________________________
Экономические показатели:
| Наименование
показателя |
Единица
измерения |
Значение показателя за три
предшествующих года |
|
|
20__ год |
20__ год |
20__ год |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| Выручка от реализации
продукции (товаров, работ,
услуг) |
тыс.
рублей |
|
|
|
| Объем налоговых платежей,
уплаченных в бюджеты всех
уровней и бюджеты
государственных внебюджетных
фондов |
тыс.
рублей |
|
|
|
| Стоимость основных средств и
прочих внеоборотных активов, в
том числе здания, сооружения,
оборудование, нематериальные
активы |
тыс.
рублей |
|
|
|
| Среднесписочная численность
работающих |
человек |
|
|
|
Краткое описание выпускаемой продукции (в том числе конкурентоспособность
товаров, услуг и положительная репутация фирменной марки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование и сумма расходов, финансирование которых осуществлено за счет
кредитных ресурсов ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений гарантирую.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) __________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"____" ____________ 20___ г.