Приложение к Постановлению от 16.02.2011 г № 202-ПА

             _________________________________________________
             (наименование органа социальной защиты населения)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             о предоставлении ежемесячной материальной помощи
            __________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
    1.   Принадлежность  к  гражданству:  гражданин  Российской  Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
    2. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
            (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

    3. Выплаты осуществлять в кредитную организацию _______________________
    на счет N _________________

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

4.Обязуюсь в 10-дневный срок сообщать об обстоятельствах, влияющих на условия выплаты ежемесячной материальной помощи.
5.Даю свое согласие УСЗН администрации МО г. Медногорск обрабатывать и передавать мои персональные данные, имеющиеся в распоряжении данной организации, в целях предоставления муниципальной услуги, относящейся к ее компетенции, а также учета и планирования муниципальной услуги.
Способы обработки данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, блокирование, уничтожение.
Срок действия согласия: бессрочно, до момента окончания права на муниципальную услугу.
Отзыв согласия на обработку моих персональных данных осуществляется в письменной форме или в электронном формате (статья 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ (в ред. от 27.07.2010 N 227-ФЗ)).

"___" __________ 20__ г.              _____________________________________
                                        (подпись заявителя и расшифровка)
Заявление и документы гр. _________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ____________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста