Приложение к Постановлению от 16.02.2011 г № 201-ПА
Начальнику УСЗН г. Медногорска
______________________________
______________________________
(фамилия)
______________________________
(имя, отчество)
паспорт серия______ N ________
выдан_________________________
______________________________
(адрес)
телефон N ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить к моей пенсии по _____________________________________
(вид пенсии)
пенсию за выслугу лет в соответствии с "Положением об установлении
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности
муниципальной службы органов местного самоуправления города Медногорска".
Пенсию получаю в _________________________ с _____________.Мне известно, что на период замещения государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, государственной должности федеральной гражданской службы, государственной должности гражданской службы субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности или муниципальной должности муниципальной службы выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.
Обязуюсь сообщать в управление социальной защиты населения администрации МО г. Медногорск о замещении указанных должностей, обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии за выслугу лет, а также приостановлении и прекращении ее выплаты, в течение 10 дней с даты наступления указанных обстоятельств.
С прилагаемой справкой о размере месячного денежного содержания ознакомлен(-а) и согласен(-а).
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять _______________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты кредитного учреждения)| К заявлению прилагаю следующие документы: | |
| перечень | |
| 1. | 4. |
| 2. | 5. |
| 3. | 6. |
Даю свое согласие УСЗН администрации МО г. Медногорск обрабатывать и передавать мои персональные данные, имеющиеся в распоряжении данной организации, в целях предоставления муниципальной услуги, относящейся к ее компетенции, а также учета и планирования этой услуги. Способы обработки данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, блокирование, уничтожение.
Срок действия согласия: бессрочно, до момента окончания права на муниципальную услугу (нужное подчеркнуть).
Отзыв согласия на обработку моих персональных данных осуществляется в письменной форме или электронном формате (статья 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ (в ред. от 27.07.2010 N 227-ФЗ))
Дата | Подпись заявителя | ||
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| дата приема заявления | подпись специалиста | |
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| дата приема заявления | подпись специалиста | |