Приложение к Постановлению от 15.03.2011 г № 137-П Административный регламент
Дата составления акта "____" ____________ 20___ г.
Акт обследования условий жизни гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "___" __________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
(дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии),
составляет ___________ кв. м, состоит из ____________ комнат, размер каждой
комнаты: ___________ кв. м, ___________ кв. м, _____________ кв. м на этаже
в ________ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,
какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):
| ФИО
(при
наличии) |
Год рождения |
Место работы,
должность или
место учебы |
Родственное
отношение |
С какого времени
проживает на данной
жилой площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
____________________________________________ _______________________
(руководитель органа опеки и попечительства) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.