Приложение к Постановлению от 14.04.2011 г № 497-ПА

(Ф.И.О. руководителя
ответственного структурного подразделения)
от _______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Жалоба на нарушение требований административного регламента
предоставления муниципальной (бюджетной) услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или Ф.И.О. лица,
которого представляет заявитель)
на нарушение административного регламента
предоставления муниципальной (бюджетной) услуги ___________________________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
(наименование организации, допустившей нарушение)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________

2.

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата
и время фиксации нарушения)
________________________________________________________________________

3.

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата
и время фиксации нарушения)
________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата
и время фиксации нарушения)
До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мной  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ________________
(да/нет).
Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.
Ф.И.О.
Паспорт: серия ____________ N ____________
выдан ____________________________________ 
__________________________________________ 
дата выдачи ______________________________
контактный телефон _______________________           подпись

│                          │
└──────────────────────────┘
дата