Приложение к Постановлению от 15.04.2011 г № 502-ПА

                                    АКТ
                 обследования жилищных условий гражданина
    Муниципальное образование _____________________________________________
                                             (наименование)
    "____"_______________20___ г.
    Комиссия в составе: ___________________________________________________
                              (фамилия, инициалы, должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проверила жилищные условия гражданина _____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
______________________________, проживающего в доме N ____, квартира N ____
по улице _________________________________________, и установила следующее:
    1. Жилое помещение, занимаемое гражданином на праве пользования  (праве
собственности) на основании _______________________________________________
                                   (указать основание и реквизиты
__________________________________________________________________________,
                     правоустанавливающих документов)
общей площадью ______________ кв. метров, состоит из ______________ комнат,
расположена на _________ этаже в ________ этажном доме.
Площадь комнат: 1. ____ кв. метров, 2. ____ кв. метров, 3. ____ кв. метров.
Комнаты ___________________________________________________________________
                         (изолированные, смежные)
Квартира _________________________________________________________________.
                         (отдельная, коммунальная)
    2. Благоустройство жилого помещения: __________________________________
                                               (наличие водопровода,
___________________________________________________________________________
                   канализации, горячей воды, отопления)
    3. Собственником (нанимателем) жилого помещения является ______________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
    4. В жилом помещении проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	С какого времени зарегистрирован в данном жилом помещении

    5. Дополнительные данные о семье заявителя ____________________________
___________________________________________________________________________
    6. Заключение комиссии ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии _________________
                        _________________
                        _________________
Начальник жилищно-
эксплуатационной
организации             _________________ (фамилия,  инициалы)
                           (подпись)
М.П.
Подпись заявителя _________________