Приложение к Постановлению от 13.05.2011 г № 610-П

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                     ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ,
          ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОДДЕРЖКИ В ВИДЕ МИКРОЗАЙМА
Полное наименование индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Наименование,  адрес  налоговой   инспекции,   в   которой   индивидуальный
предприниматель состоит на налоговом учете ________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Сведения  о  государственной  регистрации  на  основании  Свидетельства   о
государственной регистрации:
- регистрационный номер ___________________________________________________
- дата регистрации ________________________________________________________
- наименование    государственного   органа,   осуществившего   регистрацию
___________________________________________________________________________
государственный регистрационный номер в ЕГРИП _____________________________
дата внесения записи в ЕГРИП ______________________________________________
Основной   вид   деятельности  по  общероссийскому   классификатору   видов
экономической деятельности:
- код ОКВЭД (с указанием описания кода) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основные  виды  товаров,  работ  и  услуг,  по   которым   специализируется
организация: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Средняя численность работников за последний отчетный период _______________
___________________________________________________________________________
Средний    уровень    заработной    платы    работников   субъекта   малого
предпринимательства за последний месяц _______________________________ руб.
Цель получения микрозайма (целевые расходы) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сумма испрашиваемого микрозайма ___________________________________________
Срок выдачи микрозайма ____________________________________________________
Форма обеспечения по микрозайму ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении:
___________________________________________________________________________
              (наименование индивидуального предпринимателя)
не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства;
задолженность  по  начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам
в   бюджеты   всех   уровней   бюджетной   системы   Российской   Федерации
и  государственные  внебюджетные  фонды,  а  также  по бюджетным средствам,
предоставленным ранее на возвратной основе, по состоянию на _______________
отсутствует.
Достоверность представленной информации гарантирую.
Индивидуальный предприниматель  _____________________  ____________________
                                  (подпись, печать)         (Ф.И.О.)