Приложение к Постановлению от 13.05.2011 г № 610-П

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (СУБЪЕКТА МАЛОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА),
          ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОДДЕРЖКИ В ВИДЕ МИКРОЗАЙМА
Полное наименование организации ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование организации ______________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации (Ф.И.О.) _________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Наименование,  адрес  налоговой  инспекции,  в  которой организация состоит
на налоговом учете, _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Уставный капитал организации (для юридического лица) ______________________
в том числе:
- принадлежащий государству _______________________________________________
- муниципальным образованиям ______________________________________________
- другим юридическим и физическим лицам ___________________________________
Сведения   о   государственной   регистрации   на  основании  Свидетельства
о государственной регистрации:
- регистрационный номер _______________________________________________
- дата регистрации ____________________________________________________
- наименование   государственного   органа,   осуществившего   регистрацию,
___________________________________________________________________________
- государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ __________________________,
дата внесения записи в ЕГРЮЛ ______________________________________________
Основной  вид  деятельности   по   общероссийскому   классификатору   видов
экономической деятельности: код ОКВЭД (с указанием описания кода) _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основные  виды  товаров,  работ  и  услуг,  по   которым   специализируется
организация, ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Средняя численность работников за последний отчетный период _______________
___________________________________________________________________________
Средний   уровень    заработной    платы    работников    субъекта   малого
предпринимательства за последний месяц _______________________________ руб.
Цель получения микрозайма (целевые расходы) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сумма испрашиваемого микрозайма ___________________________________________
Срок выдачи микрозайма ____________________________________________________
Форма обеспечения по микрозайму ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении ________________________
___________________________________________________________________________
                     (наименование юридического лица)
не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства;
задолженность  по  начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам
в   бюджеты   всех   уровней   бюджетной   системы   Российской   Федерации
и  государственные  внебюджетные  фонды,  а  также  по бюджетным средствам,
предоставленным ранее на возвратной основе, по состоянию на _______________
отсутствует.
Достоверность представленной информации гарантируем.
Руководитель организации         _____________________ ____________________
                                   (подпись, печать)         (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер организации    _____________________ ____________________
                                   (подпись, печать)         (Ф.И.О.)