Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 73
ЗАЯВЛЕНИЕ
в _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
О выплате и доставке ежемесячной субсидии на оплату услуг связи
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в Белгородской области
__________________________________________________________________________,
(полный адрес места жительства,| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Номер документа | |
| Кем выдан | |
| Дата выдачи | |
| Дата рождения | |
| Место рождения |
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную субсидию как _______________________________________________________________________ (указать категорию) через организацию, осуществляющую выплату: а) организацию федеральной почтовой связи _______________________________________________________________________ (наименование организации федеральной почтовой связи) б) кредитную организацию _______________________________________________________________________ (наименование и банковские реквизиты кредитной организации) Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором _______________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка) с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.
Дата | Подпись заявителя | ||
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
Расписка-уведомление
Заявление гр. _________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
_______________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. __________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |