Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 67

                                    Начальнику управления/отдела социальной
                                    защиты населения
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    от гр. ________________________________
                                    адрес регистрации _____________________
                                    адрес фактического проживания: ________
                                    _______________________________________
                                    паспортные данные
                                    (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    телефон _______________________________

                                 Заявление
            об оказании помощи на основе Социального контракта
    Прошу  оказать мне (моей семье) социальную помощь на основе Социального
контракта  и назначить ежемесячное пособие (единовременную выплату) (нужное
подчеркнуть).
    Все  неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста
согласны на заключение социального контракта:
    1. ____________________________________________________________________
                                 (подпись)
    2. ____________________________________________________________________
                                 (подпись)
    3. ____________________________________________________________________
                                 (подпись)
    4. ____________________________________________________________________
                                 (подпись)
    Предупрежден  об  ответственности  за  сокрытие доходов и представление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение
пособия.  Против  проверки  представленных  мной сведений и посещения семьи
представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Дата ______________        Подпись заявителя ______________________________
Принято документов ______     Принял ____________________________ (подпись)
Перечень принятых документов прилагается