Приложение к Постановлению от 23.05.2011 г № 68

___________________________________________________________________________
(наименование   уполномоченного  органа  по  реализации  положений  данного
Порядка)

                                 Заявление
       о назначении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты
От
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации,
иностранный
гражданин, лицо без гражданства
             (нужное подчеркнуть)
проживающего в Белгородской области
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
                           (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
                     фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
в) иную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных оператором
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с  целью  реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,
смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок  или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.


Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

____________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста