Приложение к Постановлению от 24.06.2011 г № 457
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес, телефон)
ЖУРНАЛ
записи вызовов скорой медицинской помощи
Начат "___" _________ 20____ г. Окончен "___" _________ 20____ г.
| N
п/п |
Дата
поступления
(число,
месяц,
год)
вызова |
Время
(часы, минуты) |
Фамилия,
имя,
отчество
больного |
Возраст |
Адрес |
По
какому
поводу
поступил
вызов |
Фамилия
лица,
вызывающего
бригаду
скорой
медицинской
помощи, и
номер его
телефона |
|
|
приема
вызова |
передачи
вызова
бригаде
скорой
медицинской
помощи |
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Диагноз |
Оказанная
помощь,
куда
направлен |
Фамилия,
имя,
отчество
врача
(фельдшера),
оказавшего
скорую
медицинскую
помощь |
Состав
бригады
скорой
медицинской
помощи |
Время
(часы, мин.) |
Сколько
времени
затрачено
на вызов |
Время
доезда
до
места
вызова |
Через
сколько
минут
автомобиль
скорой
медицинской
помощи
выехал
на вызов |
Подпись
старшего
дежурного
врача |
|
|
|
|
выезда
бригады
скорой
медицинской
помощи
на вызов |
окончания
выполнения
вызова
бригадой
скорой
медицинской
помощи |
|
|
|
|
| 10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|