Приложение к Постановлению от 24.06.2011 г № 457
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес, телефон)
КАРТА
вызова скорой медицинской помощи N
"__" ________________ 20__ г.
1. Номер фельдшера по приему вызова _______________________________________
2. Номер станции (подстанции), отделения __________________________________
3. Номер бригады скорой медицинской помощи ________________________________
4. Время (часы, минуты):| приема вызова | передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи | выезда на вызов | прибытия на место вызова | начало транспортировки больного | прибытия в медицинскую организацию | окончания вызова | возвращения на станцию (подстанцию, отделение) | затраченное на выполнение вызова |
5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном: район __________ город/село ________ фамилия ___________________ населенный пункт ______________ имя _______________________ улица _________________________ отчество __________________ дом _____ корп. ___ кв. ___ комн. ____ возраст _________ лет/месяцев/дней ┌─┐ ┌─┐ подъезд ___ код подъезда _____ этаж ___ Пол │ │ м │ │ ж └─┘ └─┘ 7. Кто вызвал ______________ N телефона Место работы _____________________ вызывающего ______________ Серия и номер документа, 8. Фельдшер, принявший вызов __________ удостоверяющего личность 9. Фельдшер, передавший вызов ________ (при наличии) ____________________ ┌─┐ ┌─┐ 10. Место регистрации больного: │ │ житель города; │ │ сельской местности; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ приезжий; │ │ другое (указать) ________________. └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 11. Социальное положение больного: │ │ работающий; │ │ дошкольник; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ учащийся; │ │ безработный; │ │ беженец; │ │ временно не работающий; └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ пенсионер; │ │ военнослужащий; │ │ осужденный; │ │ без определенного └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ места жительства; │ │ другое (указать) ______________. └─┘ 12. Повод к вызову: ┌─┐ ┌─┐ │ │ несчастный случай; │ │ острое внезапное заболевание; └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ обострение хронического заболевания; └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ патология беременности; │ │ роды; │ │ плановая перевозка; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ экстренная перевозка; └─┘ ┌─┐ │ │ другое (указать) _____________________________________________________. └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 13. Вызов: │ │ первичный; │ │ повторный; │ │ вызов на себя другой бригады; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ в пути. └─┘ 14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ станция (подстанция, отделение); │ │ по телефону; │ │ по рации. └─┘ └─┘ └─┘ 15. Причины выезда с опозданием: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ отсутствие: │ │ транспорта; │ │ врача; │ │ фельдшера; │ │ бригады └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ соответствующего профиля; │ │ другое (указать) ___________. └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 16. Состав бригады скорой медицинской помощи: │ │ врач; │ │ один фельдшер; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ два фельдшера; │ │ санитар; │ │ водитель. └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 17. Место вызова: │ │ улица; │ │ квартира; │ │ рабочее место; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ общественное место; └─┘ ┌─┐ │ │ медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр, └─┘ другие медицинские организации (нужное - подчеркнуть)); ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ школа; │ │ дошкольное учреждение; │ │ федеральная автомобильная трасса; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ другое (указать) _________________________________________. └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 18. Причина несчастного случая: │ │ криминальная; │ │ дорожно-транспортное происшествие; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ травма: │ │ производственная, │ │ сельскохозяйственная, │ │ бытовая, └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ спортивная; └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ отравление; │ │ утопление; │ │ суицид; │ │ пожар; │ │ другая (указать) └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ________________________. ┌─┐ ┌─┐ 19. Наличие клиники опьянения: │ │ да; │ │ нет. └─┘ └─┘ 20. Жалобы: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 21. Анамнез _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 22. Объективные данные. ┌─┐ ┌─┐ Общее состояние: │ │ удовлетворительное; │ │ средней степени тяжести; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ тяжелое; │ │ агональное; │ │ смерть └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Поведение: │ │ спокойное; │ │ возбужденное; │ │ агрессивное; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ депрессивное └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Сознание: │ │ ясное; │ │ спутанное; │ │ заторможенное; │ │ отсутствует └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ (коматозное). ┌─┐ ┌─┐ Менингеальные знаки: │ │ есть; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Зрачки: │ │ нормальные; │ │ широкие; │ │ узкие └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Анизокория: │ │ есть; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Нистагм: │ │ есть; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Реакция на свет: │ │ есть; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Кожные покровы: │ │ обычные (нормальные); │ │ бледные; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ гиперемированные; │ │ желтушные; │ │ сухие └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Акроцианоз: │ │ есть; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Мраморность: │ │ есть; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Отеки: │ │ есть; │ │ нет локализация ____________________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Сыпь: │ │ есть; │ │ нет локализация ____________________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Дыхание: │ │ везикулярное; │ │ жесткое; │ │ ослабленное; │ │ бронхиальное; └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ отсутствует └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Хрипы: │ │ нет; │ │ сухие; │ │ влажные └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Одышка: │ │ инспираторная; │ │ экспираторная; │ │ смешанная └─┘ └─┘ └─┘ Органы системы кровообращения ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Тоны сердца: │ │ ритмичные; │ │ аритмичные; │ │ ясные; │ │ глухие └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Шум: │ │ систолический; │ │ диастолический; │ │ трение перикарда └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Пульс: │ │ нормальный; │ │ ритмичный; │ │ аритмичный; │ │ напряженный; └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ слабого наполнения; │ │ нитевидный; │ │ отсутствует └─┘ └─┘ └─┘ Органы пищеварения ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Язык: │ │ влажный; │ │ сухой; │ │ чистый; │ │ обложен └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Живот: │ │ мягкий; │ │ безболезненный; │ │ вздут; │ │ напряжен; └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ болезненный; └─┘ ┌─┐ ┌─┐ участвует в акте дыхания: │ │ да; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Симптомы раздражения брюшины: │ │ да; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Печень: │ │ увеличена; │ │ не увеличена └─┘ └─┘ Мочеиспускание ____________________________________________________________ Стул ______________________________________________________________________ Другие симптомы ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рабочее АД __________________ мм рт. ст. АД ________________ мм рт. ст. Пульс _________________ ударов в минуту ЧСС _________________ в минуту ЧД ___________________________ в минуту Т ____________________ град. C Пульсоксиметрия ____________________, глюкометрия _________________________ Дополнительные объективные данные. Локальный статус. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Электрокардиограмма (ЭКГ) ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) _____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) __________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 23. Диагноз __________________________ код по МКБ-10 ______________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 24. Осложнения: │ │ клиническая смерть; │ │ шок; │ │ кома; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ сердечная астма; │ │ эмболия; │ │ отек легких; │ │ асфиксия; └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ аспирация; │ │ острое кровотечение; │ │ коллапс; │ │ анурия; └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ нарушение сердечного ритма; │ │ судороги; │ │ острая дыхательная └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ недостаточность; │ │ синдром полиорганной недостаточности; └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ психомоторное возбуждение; │ │ суицидальный настрой; │ │ энцефалопатия; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ токсикоз, │ │другое (указать) _________________________________________ └─┘ └─┘ 25. Эффективность мероприятий при осложнении: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ осложнение устранено; │ │ улучшение; │ │ без эффекта └─┘ └─┘ └─┘ 26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные манипуляции и мероприятия): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 28. Эффективность проведенных мероприятий: АД _______________________ мм рт. ст. ЧСС _________________ в минуту пульс ____________________ ударов в минуту Т ____________________ град. C ЧД _______________________ в минуту пульсоксиметрия ____________________, глюкометрия _________________________ 29. Согласие на медицинское вмешательство В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено _______________________________________________ _____________________ (Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись) _______________________________________________ _____________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись) предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство) 30. Отказ от медицинского вмешательства В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены. _______________________________________________ _____________________ (Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись) _______________________________________________ _____________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись) получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа) 31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены. _______ _______ 20__ г. в __________ часов. (число) (месяц) _______________________________________________ _____________________ (Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись) _______________________________________________ _____________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись) получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа) 32. Результат оказания скорой медицинской помощи: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ улучшение; │ │ без эффекта; │ │ ухудшение. └─┘ └─┘ └─┘ 33. Больной: ┌─┐ │ │ нуждается в активном выезде через ______ часов; └─┘ ┌─┐ │ │ подлежит активному посещению врачом поликлиники N ____________________; └─┘ ┌─┐ │ │ другое (указать) ______________________________________________________ └─┘ 34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи: ┌─┐ ┌─┐ перенесен: │ │ на носилках; │ │ на других подручных средствах; └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ передвигался самостоятельно └─┘ 35. Результат выезда Выполненный выезд: ┌─┐ │ │ оказана помощь, больной оставлен на месте; └─┘ ┌─┐ │ │ доставлен в травматологический пункт; └─┘ ┌─┐ │ │ доставлен в больницу N ___, время приема больного: "__" час. "__" мин.; └─┘ диагноз приемного отделения: _____________________________________________, подпись дежурного врача ___________________; ┌─┐ │ │ передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи N ________ └─┘ в "__" час. "__" мин.; ┌─┐ │ │ отказ от транспортировки для госпитализации в стационар; └─┘ ┌─┐ │ │ смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время └─┘ констатации смерти в "__" час. "__" мин.; ┌─┐ │ │ смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти └─┘ в "__" час. "__" мин.; Безрезультатный выезд: ┌─┐ ┌─┐ │ │ больной не найден на месте; │ │ отказ от помощи (от осмотра); └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ адрес не найден; │ │ ложный вызов; └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации └─┘ смерти в "__" час. "__" мин.; ┌─┐ │ │ больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи; └─┘ ┌─┐ │ │ больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской └─┘ ┌─┐ помощи; │ │ вызов отменен; └─┘ ┌─┐ │ │ пациент практически здоров └─┘ 36. Километраж выезда __________________________ 37. Примечания ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач (фельдшер) ____________________ ____________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Карта проверена (результат экспертной оценки): Старший врач смены ______________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Заведующий подстанцией __________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.)