Приложение к Постановлению от 24.06.2011 г № 457

______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
           (адрес, телефон)

                   СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ
                   I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N __________
               станции (отделения) скорой медицинской помощи
1. Фамилия ______________________ │ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев
2. Имя __________________________ │
3. Отчество _____________________ │ (пункты с 1 по 4  заполняются  со  слов
│ больного или по его
│ документам - нужное подчеркнуть)
5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8.  Место  оказания скорой медицинской помощи: улица,   квартира,   рабочее
место,  медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
9.   Диагноз  врача  (фельдшера)  бригады   скорой   медицинской    помощи;
направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть
и вписать диагноз):
10. Доставлен в ___________________________________________________________
                           (наименование медицинской организации)
"___" час. "___" мин. _______________________ 20__ г.
                          (число, месяц)
по вызову, принятому в "___" час. "__" мин. _______________________ 20__ г.
                                                (число, месяц)
11. Врач (фельдшер) ___________________   _________________________________
                         (подпись)                    (Ф.И.О.)
                                  Оборотная сторона сопроводительного листа
В   случае  необходимости  получения  дополнительных    сведений    следует
звонить на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи.
Особенности,   связанные   с   транспортировкой    и    оказанием    скорой
медицинской помощи больному:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прочие замечания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
           (адрес, телефон)
                                 II. ТАЛОН
           к сопроводительному листу станции (отделения) скорой
                    медицинской помощи N ______________
1. Фамилия ______________________ │ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев
2. Имя __________________________ │
3. Отчество _____________________ │ (пункты с 1 по 4  заполняются  со  слов
│ больного или по его
│ документам - нужное подчеркнуть)
5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8.  Место  оказания скорой медицинской помощи: улица,   квартира,   рабочее
место,  медицинская  организация,  общественное место (нужное подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
                                                   (указать)
___________________________________________________________________________
"___" час. "___" мин. _____________________________________________ 20__ г.
                                      (число, месяц)
10. Оказанная медицинская помощь __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Способ  транспортировки:  на  носилках,   на   руках,   пешком  (нужное
подчеркнуть)
12. Доставлен в ___________________________________________________________
                          (наименование медицинской организации)
в "___" час. "___" мин. ________________________________ 20__ г.
                                (число, месяц)
по вызову, принятому в "___" час. "___" мин. ______________________ 20__ г.
                                                 (число, месяц)
13. Врач (фельдшер) __________________   __________________________________
                         (подпись)                  (Ф.И.О.)
                                                   Оборотная сторона Талона
14.  Диагноз  врача  (фельдшера)  скорой  медицинской   помощи,   отделения
(пункта) неотложной помощи, поликлиники ___________________________________
___________________________________________________________________________
                  (нужное подчеркнуть и вписать диагноз)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Диагноз врача приемного отделения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение) _
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Операция "___" час. "__" ______________________________________ 20__ г.
                                        (число, месяц)
Наименование операции _____________________________________________________
18. Провел в стационаре ___________________ дней ___________ час.
19. Оказана помощь амбулаторно
20.  Больной  выписан:  1 - здоровым, 2 - с  улучшением, 3 - без улучшения,
4 - с ухудшением, 5 - умер (нужное - подчеркнуть)
21. Дата выписки больного из стационара "__" ________________ 20__ г.
22. Замечания медицинской организации к работе бригады  скорой  медицинской
помощи: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заведующий отделением (врач отделения) _____________  _____________________
                                         (подпись)          (Ф.И.О.)