Приложение к Постановлению от 24.06.2011 г № 457

___________________________
          наименование учреждения

                              ОБМЕННАЯ КАРТА
              родильного дома, родильного отделения больницы.
          Сведения женской консультации о беременной (заполняется
                  на каждую беременную и выдается на руки
                         в 32 недели беременности)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Возраст ________________ 3. Адрес ______________________________________
___________________________________________________________________________
4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции
___________________________________________________________________________
5. Особенности      течения       прежних       беременностей,       родов,
   послеродового периода __________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Которая беременность __________________________ роды ___________________
7. Было абортов ___________________________________________________________
                                     указать какие
   Год ___________________ на каком сроке _________________________________
8. Преждевременные роды ____________________ год __________ срок __________
   срочные роды ___________________________________________________________
9. Последняя менструация __________________________________________________
                                      число, месяц, год
10. Срок беременности ___________ недель при первом посещении _____________
"__" __________ 20__ г.
11. Всего посетила ________________________________________________________
12. Первое шевеление плода ________________________________________________
                                      число, месяц, год
13. Особенности течения данной беременности _______________________________
___________________________________________________________________________
1. Размеры таза: __________________________________________________________
   D Sp _________ D Cr ___________ D troch _________ C. ext _______________
C. diag ____________ C. vera ____________ Рост _________ Масса (вес) ______
                                              при первой явке
15. Положение плода _____________________________________ Предлежащая часть
    головка, ягодицы, не определяется _____________________________________
    Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов __________________________
    в 1 минуту слева, справа ______________________________________________
16. Лабораторные и другие исследования:
RV1 "__" _____________ 20__ г.                  RV2 "__" __________ 20__ г.
Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител _____________
_____________________________________ группа крови ________________________
Резус-принадлежность крови мужа ___________________________________________
Токсоплазмоз: РСК, кожная проба ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Клинические анализы:
    крови _________________________________________________________________
    мочи __________________________________________________________________
Анализ содержимого влагалища (мазок) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Кал на яйце-глист _________________________________________________________
17. Физкультура ______________________ Число занятий ______________________
18. Психопрофилактическая подготовка ______________________________________
Число занятий _______________ 20. Школа матерей ___________________________
20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз ______________________
    II раза _______________________ III раза ______________________________
АД  │      │      │      │       │        │        │         │
21. ─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────────┼────────┼─────────┼────────
Даты │      │      │      │       │        │        │         │
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску
    "__" _____________ 20__ г.
23. Дата предполагаемых родов "__" ___________ 20__ г.
    Врач акушер-гинеколог ______________________
                       Дневник последующих посещений
Прибавка веса во время беременности _____ предполагаемый вес плода ________
                (заполняется после 32 недель беременности)

Дата	Данные обследования	Подпись врача

                              ОБМЕННАЯ КАРТА
          сведения родильного дома, родильного отделения больницы
                               о родильнице
  1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
  2. Возраст ___________ 3. Адрес _________________________________________
  4. Дата поступления ___________________ роды произошли __________________
                                                         число, месяц, год
  5. Особенности     течения    родов     (продолжительность,    осложнения
Л у матери и плода и др.) ________________________________________________ Л
и ________________________________________________________________________ и
н ________________________________________________________________________ н
и ________________________________________________________________________ и
я                                                                          я
  6. Оперативные пособия в родах _________________________________________
о ________________________________________________________________________ о
т ________________________________________________________________________ т
р 7. Обезболивание:     применялось,     нет     (подчеркнуть),     какое, р
е    эффективность _______________________________________________________ е
з ________________________________________________________________________ з
а ________________________________________________________________________ а
  ________________________________________________________________________
  8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
 9. Выписан на __________ день после родов _______________________________
10. Состояние матери при выписке _________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
11. Состояние ребенка:
    при рождении  ________________________________________________________
    в родильном доме _____________________________________________________
    при выписке __________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
12. Масса (вес) ребенка:
    при рождении ______________________ при выписке ______________________
13. Рост ребенка при рождении ____________________________________________
14. Нуждается   ли    в    патронаже   мать:    да,   нет   (подчеркнуть),
    показания ____________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
15. Особые замечания _____________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
    "__" ____________ 20__ г.
         Врач акушер-гинеколог __________________________
                                    Код формы по ОКУД __________________
                                    Код учреждения по ОКПО _______________
_________________________
наименование учреждения
                              ОБМЕННАЯ КАРТА
         (сведения родильного дома, родильного отделения больницы
                             о новорожденном)
   1. Фамилия, имя, отчество родильницы ___________________________________
   ________________________________________________________________________
   2. Адрес _______________________________________________________________
   ________________________________________________________________________
   3. Роды произошли _____________________________________________________
Л                                      число, месяц, год
и  4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________________
н     со   сроком   беременности __________________ недель. Предшествующие
и     беременности       закончились:      абортами,       искусственными,
я     самопроизвольными _____________ родами ___________, в т.ч. с мертвым
      плодом.
   5. Роды      одноплодные,      многоплодные     (подчеркнуть);      при
о     многоплодных родах родился по счету ________________________________
т  6. Особенности   течения   родов   (продолжительность,   осложнения   в
р     родах у матери и плода) ____________________________________________
е  _______________________________________________________________________
з  _______________________________________________________________________
а  7. Обезболивание    применялось,     нет      (подчеркнуть),     какое,
      эффективность ______________________________________________________
   _______________________________________________________________________
   _______________________________________________________________________
   8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________________
   _______________________________________________________________________
   9. Выписан на __________ день после родов.
  10. Состояние матери при выписке _______________________________________
   _______________________________________________________________________
   _______________________________________________________________________
  11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении __________________
      при выписке _________________ рост при рождении ________________ см.
  12. Состояние ребенка:
      при   рождении - оценка  по  шкале   Апгар - закричал  - сразу,  нет
      (подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) ____________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
      в родильном доме - приложен   впервые  к  груди  на ___ день  жизни;
      вскармливание  -   грудное,   сцеженным   молоком   матери,   донора
      (подчеркнуть),   в  случае  перевода   на   вскармливание  донорским
      грудным молоком указать причину ____________________________________
  ________________________________________________________________________
      пуповина    отпала   на ____________ день жизни. Не   болел,   болел
      (подчеркнуть)
      Диагноз ____________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
      Лечение ____________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
     При выписке _________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  13. Противотуберкулезная     вакцинация   проведена    полностью,    нет
      (подчеркнуть), если нет, то указать причину ________________________
  ________________________________________________________________________
  14. Рекомендации _______________________________________________________
  ________________________________________________________________________
  15. Особые замечания ___________________________________________________
  ________________________________________________________________________
    "__" __________ 20__ г.
    Врач акушер-гинеколог ______________
                          Врач-педиатр _______________