О │ (соответствующее подчеркнуть)
Н медицинской
Я организации
Е
Т
С
Я
В
Р
А
Ч
О
М
М
Е
Д
И
Ц
И
Н
С
К
О
Й
О
Р
Г
А
Н
И
З
А
Ц
И
И
_________________________ Печать
Оборотная сторона
К сведению врача
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские
организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения,
а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности,
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
________________________________________________________________________________
наименование организации
Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____
Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора
(служебного контракта) _________________________________________________________
Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе
"__" __________ 20__ г.
Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____
Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней
Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду да, нет (нужное
подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение,
работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,
осуществляющее уход за ребенкоминвалидом (нужное подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________
Назначение пособия
Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:
по временной нетрудоспособности в размере
_______________% за ____ календарных дней
по уходу за больным ребенком, членом
семьи в течение календарного года
за _____________________ календарных дней
(с учетом настоящего периода
нетрудоспособности)
Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт формы Н1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _________________________________________________________________
Сведения о заработной плате | ____________________________________________ __________________
(наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской
или его штамп) организации)
Выдан _______________________ 20__ г.
(число, месяц)
_________________________________________ Возраст ____________ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ┌─────┬─────┐ нетрудоспособного) │МУЖ. │ЖЕН. │Место работы __________________________________________________ (наименование организации)
(подчерк- │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)
нуть) │Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособностиСерия _________________ N _____________
| |
|
┤ | |
|
|
Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболеваниеили его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия),уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в переченьзаболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание всанатории, отпуск по беременности и родам:____________________________________________________________________________ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория) | |
РЕЖИМ:
| Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.Подпись председателя ВК _____________ | |
Отметки о нарушении режима:
Подпись врача: ______________
| Регистрация документовв бюро МСЭ __________________ 20__ г.Освидетельствованв бюро МСЭ __________________ 20__ г.Заключение бюро МСЭ _________________ (степень_____________________________________ ограничения способности к трудовой деятельности) | |
Находился в стационаре
с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.
| Разрешена выдача (продление) листка
нетрудоспособности гражданам,
находящимся вне постоянного места
жительства
с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.
Подпись руководителя ┌────── ┌───────┐медицинской организации ______ │ М.П.
Подпись руководителя │ М.П. │ │
бюро МСЭ _____________ │ │
| | | | | | ┘ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ | |
С какого числа
| По какое число
включительно
| Специальность
и фамилия врача
| Подпись врача | |
С ________________
(число, месяц)
| __________________________
(прописью число и месяц)
| | | |
С ________________
(число, месяц)
| __________________________
(прописью число и месяц)
| | | |
С ________________
(число, месяц)
| __________________________
(прописью число и месяц)
| | | |
С ________________
(число, месяц)
| __________________________
(прописью число и месяц)
| | | |
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ┌───────┐ ─С ___________________________________
(специальность, фамилия, │меди- │ (прописью число и месяц)
_________________________ │цинской│ > подпись врача)
органи-│Выдан новый листок (продолжение) N __
_________________________ │зации │
| |
─по беременности и родам в размере100% за ________ календарных дней |
| Печать |