Приложение к Постановлению от 04.07.2011 г № 4492-П Форма

Форма заявка на выделение путевок в детские оздоровительные лагеря в управление образования администрации города Оренбурга

___________________________________________________________________________
            (наименование предприятия, учреждения, организации)
___________________________________________________________________________
    (юридический адрес, номер телефона, факс, адрес электронной почты)
от "___" ______________ 20___ г. N ______

Количество детей работающих граждан школьного возраста (всего) ___________ человек, из них нуждающихся в отдыхе и оздоровлении __________ человек, в том числе детей из семей, среднедушевой доход которых не превышает 150 процентов прожиточного минимума, установленного на территории Оренбургской области, человек:

N п/п	Месторасположение лагеря	Месяц пребывания	Количество путевок

Руководитель предприятия __________________ (подпись) _____________________
(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер        __________________ (подпись) _____________________
(инициалы, фамилия)
М.П.
контактное лицо ___________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Заместитель
Главы администрации
города Оренбурга
по социальным вопросам
В.В.СНАТЕНКОВА