Приложение к Постановлению от 13.07.2011 г № 917-ПА

___________________________________________________________________________
       (Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)
от ________________________________________________________________________
                               (Ф.И.О. заявителя)
                                  Жалоба
                    на нарушение требований Регламента
                  по предоставлению муниципальной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
                               (Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
                             (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
                  (своего, или Ф.И.О. лица, которое представляет заявитель)
на нарушение Регламента по предоставлению муниципальной услуги ____________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
             (наименование учреждения, допустившего нарушение Регламента)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                     дата и время фиксации нарушения)
2. ________________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                     дата и время фиксации нарушения)
3. ________________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место,
                     дата и время фиксации нарушения)
    До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу __________ (да/нет);
обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу ________ (да/нет).
    Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
1.  Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, о принятых мерах по
факту получения жалобы _____________ (да/нет);
2.   Официальное  письмо  учреждения,  оказывающего  услугу,  об  отказе  в
удовлетворении требований заявителя ____________ (да/нет);
3.  Расписка  в  получении  жалобы,  подписанная  руководителем учреждения,
оказывающего услугу ______________ (да/нет);
4. _______________________________________________________________________;
5. _______________________________________________________________________;
6. _______________________________________________________________________.
Копии имеющих документов, указанных в п. 1 - 3 прилагаю к жалобе __________
                                                                  (да/нет)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
паспорт серия _______ N ___________________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________________
подпись _________________________                 дата "___"____________ г.
контактный телефон ______________