Приложение к Постановлению от 18.07.2011 г № 443-П

Бланк органа опеки
и попечительства
Дата составления акта
                                    Акт
            обследования условий жизни гражданина, выразившего
        желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего
          гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
           родителей, в семью на воспитание в иных установленных
          семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "__" _______________ 20__ г.
Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,    проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________;
                       (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                   (адрес места фактического проживания
___________________________________________________________________________
                        и проведения обследования)
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
 (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
                                      Фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет _______ кв. м, состоит из _______________________ комнат, размер
каждой комнаты: _______ кв. м, ____________ кв. м, _______ кв. м  на ______
этаже в ______ этажном доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в установленном порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
___________________________________________________________________________
                    с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные  качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Условия   жизни   гражданина,   выразившего   желание  стать  опекуном  или
попечителем  несовершеннолетнего  гражданина либо принять детей, оставшихся
без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
___________________________________________________________________________
           (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
___________________________________________________________________________
                         конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
_____________________________ ________________ ____________________________
 (руководитель органа опеки       (подпись)              (Ф.И.О.)
     и попечительства)
               М.П.