Приложение к Постановлению от 22.08.2011 г № 756-П
Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _______________________________________________
Сокращенное наименование (для юридического лица): ___________
Фирменное наименование (для юридического лица): _____________
Лицензионное дело: N ____________ от "___" _________ 20___ г.
Местонахождение юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя: ________________________________________________
Почтовый адрес: _____________________________________________
ОГРН(ГРН): ______ (______), ИНН ______, КПП _______ ОКПО ____
Руководитель (для юридического лица): _______________________
Контактный номер телефона: ____________________
Электронный адрес: _____________________
Представлены документы:
| N п/п | Наименование документа | Заключение |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Заявление, приложение к заявлению соискателя лицензии | оформлено согласно требованиям, оформлено с замечаниями |
| 2. | Копии учредительных документов - для юридических лиц (устав, положение) | соответствует, не соответствует |
| 3. | Сопоставление государственного регистрационного номера записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя и данных документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальных предпринимателей, с соответствующими сведениями из ЕГРЮЛ/ЕГРИП | соответствует, не соответствует |
| 4. | Сопоставление идентификационного номера налогоплательщика и данных документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе с соответствующими сведениями из ЕГРЮЛ/ЕГРИП | соответствует, не соответствует |
| 5. | Сопоставление идентификационного номера налогоплательщика и данных документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по местонахождению территориально обособленного подразделения | соответствует, не соответствует |
| 6. | Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода ОКПО) | соответствует, не соответствует |
| 7. | Платежное поручение с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа государственной пошлины за предоставление лицензии | соответствует, не соответствует |
| 8. | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности | соответствует, не соответствует |
| 9. | Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя | соответствует, не соответствует |
| 10. | Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) | соответствует, не соответствует |
| 11. | Копии документов о послевузовском дополнительном профессиональном образовании (первичная специализация, повышение квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг) | соответствует, не соответствует |
| 12. | Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании соответствующих зданий, помещений (подпункт "а" пункта 5 Постановления Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности") | соответствует, не соответствует |
| 13. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и медицинской техники, необходимых для осуществления медицинской деятельности (подпункт "а" пункта 5 Постановления Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности") | соответствует, не соответствует |
| 14. | Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую технику (процентов, представленных от общего количества техники по балансовой ведомости) | соответствует, не соответствует |
| 15. | Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности | соответствует, не соответствует |
| 16. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | соответствует, не соответствует |
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления их со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей.
В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из Единого государственного реестра юридических лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.
По представленным документам проведена проверка возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий по адресам осуществления деятельности.
Выявлено: соответствие/несоответствие в части работ (услуг) с указанием адресов осуществления медицинской деятельности.
Специалист отдела _________________
Юрист _____________________________
Начальник отдела __________________
Дата ______________________________