Приложение к Постановлению от 22.08.2011 г № 756-П

Штамп учреждения
Исходящий N ________ Дата ____________
                                             В министерство здравоохранения
                                             Оренбургской области
                                 Заявление
                о предоставлении дубликата/копии документа,
                     подтверждающего наличие лицензии
                        на медицинскую деятельность
___________________________________________________________________________
  (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
    фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность
                     индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
                    (местонахождение юридического лица;
             место жительства индивидуального предпринимателя
                      (с указанием почтового индекса)
Почтовый адрес (с указанием индекса): _____________________________________
___________________________________________________________________________
      (государственный регистрационный номер (для юридического лица),
          основной государственный регистрационный номер записи о
     государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит  выдать  дубликат/копию  документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
                           (нужное подчеркнуть)
N лицензии: ____________________ от _______________________________________
В связи ___________________________________________________________________
Руководитель учреждения-заявителя
или индивидуальный предприниматель ______________ _________________________
                                     (подпись)       (инициалы, фамилия)
    М.П.
(при наличии)
"__" _____________ 20___ г.

Лицензиат прилагает к заявлению копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".