Приложение к Постановлению от 22.08.2011 г № 756-П

N
п/п

Сведения о соискателе

Данные соискателя

1

2

3

1.

Для юридического лица: организационно-
правовая форма и полное наименование;
для индивидуального предпринимателя:
фамилия, имя, отчество и данные
документа, удостоверяющего личность

2.

Сокращенное наименование (если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Местонахождение юридического лица;
место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового
индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя
лицензии, адрес(а) места осуществления
деятельности (с указанием почтового
индекса)

6.

Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица;
основной государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации (для индивидуального
предпринимателя)

7.

Идентификационный номер
налогоплательщика

8.

Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей

выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)
дата выдачи
_________________
бланк: серия
_________________
N _______________

9.

Наименование, код подразделения, адрес
налоговой инспекции (с указанием
почтового индекса)

наименование
_________________
код подразделения
_________________
адрес налоговой инспекции
_________________________

10.

Данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе

выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)
дата выдачи
_________________
бланк: серия
_________________
N _______________

11.

Контактный номер телефона, факс

12.

Адрес электронной почты (при наличии)