Приложение к Постановлению от 22.08.2011 г № 756-П

                                 Перечень
                заявляемых работ (услуг) для осуществления
                         медицинской деятельности
              ______________________________________________
                      (наименование юридического лица
                        или фамилия, имя, отчество
                     индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Работы (услуги), выполняемые:
Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) ____________ _____________________________
                                  (подпись)        (инициалы, фамилия)
    М.П.
(при наличии)
"__" _____________ 20___ г.