Приложение к Постановлению от 22.08.2011 г № 756-П

                                 Перечень
                заявляемых работ (услуг) для осуществления
                         медицинской деятельности
               _____________________________________________
               (наименование юридического лица или фамилия,
              имя, отчество индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Работы (услуги), выполняемые:
Руководитель учреждения-заявителя
или индивидуальный предприниматель ______________ _________________________
                                     (подпись)       (инициалы, фамилия)
    М.П.
(при наличии)
"__" _____________ 20___ г.