Приложение к Постановлению от 22.08.2011 г № 756-П
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Министерство здравоохранения Оренбургской области
Акт проверки N ______
соблюдения лицензиатами лицензионных требований
и условий при осуществлении медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
________________________ "___" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_______ ч. ________ мин.
(время составления акта)
На основании распоряжения министерства здравоохранения Оренбургской
области от "___" _______________ 20___ г. N ______, подписанного министром/
заместителем министра ____________________________________________________,
(инициалы, фамилия)
осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий при
осуществлении медицинской деятельности, регламентированных постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", в
отношении:
полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
сокращенное наименование (для юридического лица): _________________________
фирменное наименование (для юридического лица): ___________________________
местонахождение юридического лица/ место регистрации индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
почтовый адрес: ___________________________________________________________
ОГРН(ГРН): _________ (________), ИНН _________, КПП _________ ОКПО ________
руководитель (для юридического лица): _____________________________________
контактный номер телефона: ____________________
электронный адрес: _____________________
По адресам мест осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
Продолжительность проверки: с ____ ч. ____ мин. "__" ________ 20__ г.
по ____ ч. ____ мин. "__" ________ 20__ г.
С выездом на объект: с ____ ч. ____ мин. "__" ________ 20__ г.
по ____ ч. ____ мин. "__" ________ 20__ г.
Акт составлен министерством здравоохранения Оренбургской области
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
___________________________________________________________________________
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(наименование должности, инициалы, фамилия)
______ ч. ______ мин. "___" ____________ 20__ г.
_____________________________ ____________________________
(время) (дата) (подпись)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта
малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности, инициалы, фамилия должностного лица,
проводившего проверку;
в случае привлечения к участию к проверке экспертов,
экспертных организаций, указываются наименование должности,
инициалы, фамилия эксперта и/или наименование экспертной организации
с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации)
При проверке со стороны ___________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
присутствовали: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности, инициалы, фамилия руководителя, иного должностного
лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
В результате проверки установлено:
1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических
лиц/индивидуальных предпринимателей, сведений о постановке на учет в
налоговом органе, сведений о постановке на учет в государственном органе
статистики).
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационные документы: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность
информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с
требованиями Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие
стенда с информацией):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и
замечаний лицензирующих органов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или
на ином законном основании зданий, помещений, необходимых для выполнения
работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (проверка
подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 года N 30):
4.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации
права собственности, оперативного управления, договор аренды, договор ссуды
или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями,
оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.2. Наличие необходимых помещений для выполнения работ (услуг)
(врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и
иные кабинеты):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном
основании, включая оборудование, медицинскую технику, необходимые для
выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям.
Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на
используемую медицинскую технику (проверка подпункта "а" пункта 5 Положения
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):
_________________________________________________________________________
6. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя
юридического лица либо у руководителя структурного подразделения,
ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также у
индивидуального предпринимателя - высшего (среднего - в случае выполнения
работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского
образования, послевузовского или дополнительного профессионального
(медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;
(проверка подпунктов "б", "в" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):
6.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на
должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:
___________________________________________________
6.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о
послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском
образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов
федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и
социального развития):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в
соответствии с записями в трудовой книжке):
_________________________________________________________________________
7. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном
основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих
высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат
специалиста, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ
(услуг) (проверка подпункта "г" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):
7.1. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о
послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском
образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов
федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и
социального развития):
___________________________________________________________________________
7.2. Наличие сертификата специалиста, соответствующего требованиям и
характеру выполняемых работ и услуг:
___________________________________________________________________________
8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и
услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших
повышение квалификации (проверка подпункта "д" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении
медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации (проверка подпункта "е" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года
N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им
медицинской деятельности (проверка подпункта "ж" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности
контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг)
установленным требованиям (стандартам) (проверка подпункта "з" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года
N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских
услуг, утвержденных в установленном порядке (проверка
подпункта "и" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 года N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида
деятельности (проверка подпункта "к" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности
учетной и отчетной медицинской документации (проверка
подпункта "л" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 года N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы:
1. Установлено полное/неполное соблюдение лицензиатом лицензионных
требований и условий, предусмотренных подпунктами ______ пункта 5 Положения
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 (с указанием
подпунктов).
2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
(пункты 1, 2, 3 заполняются при соответствующих результатах проверки)
По результатам проверки выдано предписание об устранении нарушений
лицензионных требований и условий от _____________ N __________.
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от ______________ N ________.
В журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена запись от _________________
N ________________ (заполняется при проведении выездной проверки).
__________________________ _________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
__________________________ _________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: ________________________________________________
Проверка выполнения лицензионных требований и условий для осуществления
медицинской деятельности осуществлена:
__________________________________ __________________
(наименование должности, инициалы, (подпись)
фамилия сотрудника отдела)
__________________________________ __________________
(наименование должности, инициалы, (подпись)
фамилия сотрудника отдела)
С актом проверки ознакомлен(а),
копию акта со всеми приложениями получил(а):
_____________________________________ "__" _________ 20__ г. ____________
(наименование должности, инициалы, (дата) (подпись)
фамилия руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя или его
уполномоченного представителя)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(-их)
проверку)