Приложение к Постановлению от 10.10.2011 г № 6827-П Административный регламент

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к присвоению муниципальной награды
города Орска
____________________________________________________
(наименование муниципальной награды)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________
3. Место рождения _____________________________________________________
4. Образование ________________________________________________________
5. Должность, место работы ____________________________________________
6. Какими наградами награжден (а), дата награждения - _________________
7. Какие почетные звания имеет, дата присвоения _______________________
8. Домашний адрес _____________________________________________________
9. Общий стаж работы __________________________________________________
Стаж работы в отрасли _________________________________________________
Стаж работы в коллективе ______________________________________________
10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год	Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода
1	2	3	4

    11. Краткая  характеристика  и  заслуги,  за  которые  представляется к
присвоению муниципальной награды города Орска _____________________________
___________________________________________________________________________
    Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
    Руководитель предприятия,
    учреждения, организации
    "___" ________________ г.
    СОГЛАСОВАНО
    ____________________________________________
    (руководитель отраслевого (функционального)
    и территориального органа администрации
    города Орска)
    СОГЛАСОВАНО
    ____________________________________________
    (заместитель главы администрации города)
    СОГЛАСОВАНО
    ____________________________________________
    (руководитель района в городе)
    СОГЛАСОВАНО
    ____________________________________________
    (председатель комиссии по муниципальным
    наградам при Орском городском Совете депутатов)
    СОГЛАСОВАНО
    ____________________________________________
    (заместитель председателя Орского городского
    Совета депутатов)