Приложение к Постановлению от 23.01.2012 г № 34-П

                                  Заявка
               на предоставление имущества залогового фонда
                           Оренбургской области
    Прошу   рассмотреть   возможность   предоставления  объекта  (объектов)
залогового  фонда  Оренбургской  области  в качестве залогового обеспечения
обязательств, связанных с реализацией инвестиционного проекта.
    I. Сведения о претенденте:
    1. Полное и сокращенное наименования организации-заявителя: ___________
__________________________________________________________________________.
    2. Организационно-правовая форма организации-заявителя: _______________
__________________________________________________________________________.
    3. Данные о государственной регистрации - ОГРН, ИНН: __________________
__________________________________________________________________________.
    4. Юридический адрес: _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    5. Адрес для корреспонденции: _________________________________________
__________________________________________________________________________.
    6. Номера телефона, факса: ___________________________________________.
    7. Адрес электронной почты: __________________________________________.
    8. Ф.И.О., должность руководителя, номер телефона: ____________________
__________________________________________________________________________.
    9. Ф.И.О. главного бухгалтера, номер телефона: ________________________
__________________________________________________________________________.
    10. Иные сведения (на усмотрение заявителя): _________________________.
    II. Сведения об инвестиционном проекте:
    11. Наименование проекта: _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
    12. Объем инвестируемых средств: ______________________________________
__________________________________________________________________________.
    13. Срок реализации проекта (в месяцах): _____________________________.
    14. Краткое описание проекта, цели и задачи проекта: _________________.
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    15. Иные сведения (на усмотрение заявителя): _________________________.
    III.  Сведения  об  обязательствах  заявителя,  в  обеспечение  которых
предполагается  предоставление  в залог объекта (объектов) залогового фонда
Оренбургской области:
    16. Содержание (существо) обязательства: ______________________________
__________________________________________________________________________.
    17. Наименование кредитной организации/займодавца: ____________________
__________________________________________________________________________.
    18.   Предполагаемый  размер  обязательств  заявителя  (включая  размер
основного  долга,  начислений  по  процентной ставке, комиссионных и других
платежей)  (в  соответствующей валюте, в которой предоставляются средства):
__________________________________________________________________________.
    19. Процентная ставка (в процентах): _________________________________.
    20.   Срок  исполнения  обязательств  согласно  прилагаемому  к  заявке
графику (в месяцах): _____________________________________________________.
    21. Источники возврата кредита/займа: _________________________________
__________________________________________________________________________.
    22.    Размеры    предполагаемого   залогового   обеспечения   объектом
(объектами) залогового фонда Оренбургской области (в рублях): _____________
__________________________________________________________________________.
    23.  Способы сообеспечения обязательств заемщика и размер сообеспечения
(в    процентах    от    общего   размера   обязательств   и   в   рублях):
__________________________________________________________________________.
    24. Срок использования залогового обеспечения (в месяцах): ___________.
    25. Иные сведения (на усмотрение заявителя): _________________________.

IV.Информация о перспективах замены предмета залога в соответствии с пунктом 10 положения:
26.Сведения об имущественных объектах, которые будут сформированы в ходе реализации инвестиционного проекта и предоставлены в залог взамен объектов залогового фонда (включая технические характеристики, сведения о правообладателях).
27.Предполагаемый объем вложений в формирование объектов до объема, достаточного для его предоставления в залог взамен объектов залогового фонда (в рублях).
28.Сроки формирования объектов в объеме, достаточном для предоставления в залог (в месяцах).
29.Сроки оформления замены предмета залога.
30.Предполагаемые риски, препятствующие формированию имущественного объекта в ходе реализации инвестиционного проекта и (или) его предоставлению в залог взамен объектов залогового фонда.
В случае принятия положительного решения о предоставлении объекта (объектов) залогового фонда Оренбургской области в залог в обеспечение обязательств заявителя, связанных с реализацией инвестиционного проекта, заявитель обязуется в соответствии с частями 2, 3 статьи 9 Закона Оренбургской области от 6 сентября 2011 года N 399/83-V-ОЗ "О залоговом фонде Оренбургской области и внесении изменений в отдельные законодательные акты Оренбургской области" оплатить расходы на проведение оценки объекта (объектов) залога, а также расходы на страхование заложенного имущества в соответствии с условиями договора о залоге.
К настоящей заявке прилагаются документы согласно описи на _____ листах в ____ экземплярах.

Дата составления "___" ___________ 20__ г.
Руководитель
__________________________      _____________        ______________________
 (наименование должности)         (подпись)            (инициалы, фамилия)
    М.П.