Приложение к Постановлению от 07.02.2012 г № 71-П
УТВЕРЖДАЮ
Начальник УСЗН
Александровского района
Оренбургской области
_______________ О.А. Гринцова
"___"_______________ 20___ г.
Акт
о проверке условий жизни совершеннолетнего
недееспособного гражданина
Ф.И.О. недееспособного гр-на ______________________________________________
Дата рождения "____"____________________ 20___ г.
Дата установления опеки "____"____________________ 20___ г.
Ф.И.О. опекуна ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания, номер телефона __________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата проведения проверки "____"____________________ 20___ г.
1. Оценка жилищно-бытовых условий подопечного
(общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья;
санитарно-гигиеническое состояние (хорошее, удовлетворительное,
неудовлетворительное), дополнительные сведения о бытовых и финансовых
условиях жизни) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие у подопечного: отдельной комнаты, кровати, места для игр, занятий,
игрушек, книг, режима дня и питания _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Оценка состояния здоровья подопечного
(принимаемые меры по улучшению состояния здоровья, лечению, оздоровлению,
прохождение медицинских осмотров) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Оценка внешнего вида и соблюдение гигиены подопечным
(наличие сезонной одежды, личная гигиена) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Оценка эмоционального и физического состояния подопечного ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Отношения совершеннолетнего недееспособного гражданина с опекуном,
др. членами семьи _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Возможности опекуна обеспечить потребности подопечного
(удовлетворение базовых потребностей подопечного - в пище, жилье, гигиене,
обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи) ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Оценка соблюдения прав и законных интересов подопечного, обеспечения
сохранности его имущества (вид имущества, изменение состава имущества) ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Оценка обеспечения подопечного уходом и лечением _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Оценка соблюдения условий содержания подопечного _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Перечень выявленных нарушений и сроки их устранения: <1>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Рекомендации опекуну о принятии мер по исполнению опекуном возложенных
на него обязанностей ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Предложения о привлечении опекуна к ответственности за неисполнение,
ненадлежащее исполнение им обязанностей, предусмотренных законодательством
Российской Федерации (при необходимости).
________________________________________
Ф.И.О., подпись лица, составившего акт
--------------------------------
<1> Пункты 10 - 12 акта о проверке условий жизни совершеннолетнего
недееспособного гражданина заполняются при выявлении фактов неисполнения,
ненадлежащего исполнения опекунами обязанностей, предусмотренных
законодательством Российской Федерации.