Приложение к Постановлению от 24.02.2012 г № 191-П

                                                      Главе города Бузулука
                                 от _______________________________________
                                           (наименование юр. лица
                                           или Ф.И.О. физ. лица)
                                 __________________________________________
                                    (для юр. лиц - юридический адрес, ОГРН;
                                  для физ. лиц - паспортные данные и адрес)
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
г. Бузулук                                        "___" ___________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________
(наименование заказчика)
Просим организовать проведение общественных обсуждений по оценке воздействия на окружающую среду при реализации планируемой или осуществляемой хозяйственной или иной деятельности, подлежащей государственной экологической экспертизе, на территории муниципального образования город Бузулук Оренбургской области.
Сведения об объекте:
1.название объекта государственной экологической экспертизы;
2.описание представленной документации (количество томов, книг и т.п.);
3.краткое описание намечаемой деятельности;
4.сведения о возможном воздействии на окружающую среду;
5.сведения о заказчике (для юридических лиц: название, адрес фактического расположения и т.п.; для физических лиц: Ф.И.О., местожительство, адрес места работы);
6.сведения о работнике заказчика, ответственном за взаимодействие с администрацией города Бузулука и общественностью по вопросам организации обсуждений (Ф.И.О., контактные тел.).
Подпись заказчика ___________________
М.П.