Приложение к Приказу от 04.07.2012 г № 33

Заявка оформляется
на фирменном  бланке заявителя
с указанием исходящего номера и даты
                                         Министерство природных ресурсов,
                                         экологии и имущественных отношений
                                         Оренбургской области

                                  ЗАЯВКА
                     НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРАВА КРАТКОСРОЧНОГО
            (СРОКОМ ДО ОДНОГО ГОДА) ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКОМ НЕДР,
               ПРАВО ПОЛЬЗОВАНИЯ КОТОРЫМ ДОСРОЧНО ПРЕКРАЩЕНО
Заявитель _________________________________________________________________
           полное официальное наименование заявителя, если заявка подается
             от простого товарищества, то перечисляются все его участники
просит предоставить право пользования недрами с целью
___________________________________________________________________________
       вид пользования недрами (разведка и добыча или геологическое
                изучение с последующей разведкой и добычей)
__________________________________________________________________________,
                 наименование участка недр (месторождения)
                  с указанием вида полезного ископаемого
право пользования которым досрочно прекращено.
Предполагаемый срок пользования недрами (лет) _____________________________
Предполагаемый объем добычи (тыс. куб. м в год) ___________________________
Цель использования добытого
полезного ископаемого                   ___________________________________
Почтовый адрес заявителя                ___________________________________
Адрес электронной почты заявителя       ___________________________________
Телефон, факс заявителя                 ___________________________________
Контактное лицо заявителя, телефон      ___________________________________
К заявке прилагаются:                   ___________________________________
                                           опись документов, прилагаемых
                                                      к заявке
Приложение: на _____ листах.
Ф.И.О., должность и подпись
уполномоченного лица Заявителя,
печать