Приложение к Приказу от 04.07.2012 г № 33

Заявка оформляется
на фирменном бланке заявителя
с указанием исходящего номера и даты
                                         Министерство природных ресурсов,
                                         экологии и имущественных отношений
                                         Оренбургской области

                                  ЗАЯВКА
                    НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ
             УЧАСТКАМИ НЕДР ДЛЯ ЦЕЛЕЙ СБОРА МИНЕРАЛОГИЧЕСКИХ,
                 ПАЛЕОНТОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ ГЕОЛОГИЧЕСКИХ
                         КОЛЛЕКЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ
Заявитель _________________________________________________________________
           полное официальное наименование заявителя, если заявка подается
            от простого товарищества, то перечисляются все его участники
просит предоставить право пользования недрами с целью _____________________
___________________________________________________________________________
  вид пользования недрами (для сбора минералогических, палеонтологических
             и других геологических коллекционных материалов)
                 наименование участка недр (месторождения)
                  с указанием вида полезного ископаемого
Предполагаемый срок
пользования недрами (лет)           _______________________________________
Наименование геологических
коллекционных материалов            _______________________________________
Цель сбора (научно-исследовательская,
учебная, познавательная и др.)      _______________________________________
Почтовый адрес заявителя            _______________________________________
Адрес электронной почты заявителя   _______________________________________
Телефон, факс заявителя             _______________________________________
Контактное лицо заявителя, телефон  _______________________________________
К заявке прилагаются:
______________________________________
опись документов, прилагаемых к заявке
Приложение: на ______ листах.
Ф.И.О., должность и подпись
уполномоченного лица Заявителя,     _______________________________________
печать