Приложение к Приказу от 04.07.2012 г № 33

Заявка оформляется
на фирменном бланке заявителя
с указанием исходящего номера и даты
                                         Министерство природных ресурсов,
                                         экологии и имущественных отношений
                                         Оренбургской области

                                  ЗАЯВКА
          НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВО ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕДРАМИ
    Прошу переоформить лицензию на право пользования недрами (серия _______
номер _______________ вид лицензии), выданную _____________________________
Заявитель _________________________________________________________________
                     (полное наименование владельца лицензии)
___________________________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
                       (целевое назначение и вид работ)
___________________________________________________________________________
на ________________________________________________________________________
       (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности,
                   претендующего на переоформление лицензии)
на основании статьи 17.1 Закона Российской Федерации "О недрах"  по причине
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выполнение  условий  пользования  недрами,   предусмотренных  вышеуказанной
лицензией, ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (наименование субъекта предпринимательской деятельности,
                 претендующего на переоформление лицензии)
согласен  принять  на  себя  в полном объеме выполнение условий пользования
недрами, предусмотренных лицензией, подлежащей переоформлению.
Ф.И.О., должность и подпись
уполномоченного лица Заявителя,
печать