Приложение к Указу от 16.07.2012 г № 463-УК
Регистрационный Министерство образования Оренбургской области
номер _________ _____________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_____________________________________________
(документ, удостоверяющий личность:
серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_____________________________________________
(контакты: почтовый адрес, номер телефона)
_____________________________________________
представляю по доверенности <*>:
_____________________________________________
(реквизиты доверенности)
_____________________________________________
(Ф.И.О. обладателя документа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законодательством Российской Федерации прошу
подтвердить посредством проставления апостиля документ государственного
образца об образовании, об ученых степенях и ученом звании:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. обладателя документа)
___________________________________________________________________________
(название документа)
___________________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения,
научной организации, выдавшей документ)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить):
оригинал документа, представленного к подтверждению;
оригинал приложения к документу, представленному к подтверждению;
копия документа, удостоверяющего личность;
копия документа, удостоверяющего личность обладателя документа,
представленного к подтверждению <*>;
оригинал и копия документа, подтверждающего изменение фамилии и (или)
имени, и (или) отчества обладателя документа, представленного к
подтверждению <**>;
доверенность, выданная в установленном порядке <*>;
документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
Даю согласие на обработку своих персональных данных в порядке,
установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
___________________
(подпись заявителя)
Подтверждаю, что ознакомлен(а) и согласен (на) с технологией
проставления апостиля на документе.
_______________ _______________ _______________________________________
(дата) (подпись) (инициалы, фамилия)
Расписку о принятии документов получил(а).
"___" ___________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Заполняется в случае, если заявление подается законным
представителем обладателя документа или уполномоченным лицом.
<**> Заполняется при несоответствии фамилии и (или) имени, и (или)
отчества, указанных в документе, паспортным данным его обладателя.