Приложение к Решению от 31.10.2012 г № 165

                    В Молодежную избирательную комиссию
                        муниципального образования
                              город Сорочинск
                    От гражданина Российской Федерации
                от ________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
                   предложенного для назначения в состав
                     молодежной избирательной комиссии
                муниципального образования город Сорочинска
                от ________________________________________
                   (наименование субъекта права внесения
                     предложения о назначении в состав
                    молодежной избирательной комиссии)

                                 Заявление
    Я, ______________________________________________________, даю согласие
на назначение меня членом  Молодежной избирательной комиссии муниципального
образования город Сорочинск Оренбургской области.
    О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения ___________________________
                 (число) (месяц) (год)
гражданство РФ, вид документа ____________________________________________,
                                 (паспорт или документ, его заменяющий)
                                             (серия и номер)
место работы, учебы _______________________________________________________
                                 (наименование организации)
образование _______________________________________________________________
            (высшее, среднее специальное (техническое), н/среднее, среднее)
адрес места жительства: ___________________________________________________
                        (индекс, именование субъекта РФ, район, город, иной
___________________________________________________________________________
          населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
раб. телефон ___________________, дом. телефон ____________________________
                      __________________________________
                          (собственноручная подпись)
                           _____________________
                                   (дата)