Приложение к Постановлению от 18.12.2012 г № 3270-П Административный регламент
Начальнику управления строительства и дорожного хозяйства администрации города Оренбурга М.Ю. Серегину 460000, г. Оренбург, ул. Постникова, д. 19 ЗАЯВЛЕНИЕ на получение разрешения для перевозки крупногабаритного груза, тяжеловесного груза по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения, в границах муниципального образования Наименование (включая сведения о документе, удостоверяющем личность, а в случае обращения уполномоченного представителя - реквизиты доверенности), адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза: ________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут): _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вид необходимого разрешения: разовое на _______ перевоз (...) по маршруту с ___________ по _____________ на срок с ______________ по _______________ без ограничения числа перевозок Категория груза _______________________ характеристика груза (наименование, габариты, масса) __________________________________________________________ Параметры автопоезда: состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) ___________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ расстояние между осями 1 _ 2 _ 3 _ 4 _ 5 _ 6 _ 7 _ 8 _ 9 _ в метрах, нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __ в тоннах; полная масса _________ т, в том числе: масса тягача ______ т, масса прицепа (полуприцепа) _______ т; габариты: длина _____ м; ширина _____ м; высота _____ м; радиус поворота с грузом _________ м. Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч Вид сопровождения _________________________________________________________ Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2). Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (прилагается к заявлению). Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку: Дата подачи заявки __________________ М.П. Адрес заявителя для получения расчета размера вреда, причиняемого транспортным средством при движении по установленному маршруту, и иных уведомлений: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ Расчет будет получен лично │ │ └─┘ ┌─┐ Расчет направить по электронной почте: ________________________ │ │, └─┘ адрес получения запрашиваемых документов: ┌─┐ ответ на запрос будет получен лично │ │, ┌─┐ └─┘ ул. Постникова, д. 19 │ │, └─┘ ┌─┐ Шарлыкское шоссе, 1/2 │ │, └─┘ ┌─┐ ответ на запрос отправить по почте │ │. └─┘ уведомление об исполнении запроса направить по электронной почте: ┌─┐ __________________________ │ │, └─┘ ┌─┐ уведомить об исполнении запроса по телефону: ______________________ │ │ └─┘ "___" ___________ 20___ г. __________________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Первый заместитель
Главы администрации
города Оренбурга
Д.Г.ЗЕЛЕНЦОВ