Приложение к Распоряжению от 22.01.2013 г № 105-Р

1. Код отхода в ФККО ______________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
                (наименование отхода по исходным сведениям)
3. Агрегатное состояние и физическая форма: _______________________________
___________________________________________________________________________
4. Состав отхода:

Компоненты	Содержание компонента, массовая доля (%)
	мин.	макс.

5. Образован в результате: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Класс опасности отхода: ________________________________________________
7. Опасные свойства: ______________________________________________________
8. Сведения об условиях и объектах размещения отхода: _____________________
___________________________________________________________________________
9. Сведения об использовании и обезвреживании отхода: _____________________
___________________________________________________________________________
10. Дополнительные сведения: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
______________________________   _______________   _____________________
   (Фамилия, имя, отчество)          (дата)              (подпись)
М.П.