Приложение к Постановлению от 25.02.2013 г № 139-П
Заявление
об отказе от получения универсальной электронной карты
В _____________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации Оренбургской области)
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
4. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
(индекс, страна, республика/край/область)
___________________________________________________________________________
(район, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
5. Адрес фактического пребывания __________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область)
___________________________________________________________________________
(район, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
___________________________________________________________________________
7. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия ___________ N __________ выдан "____" ________________ года _________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________________
10. Электронная почта (при наличии) _______________________________________
11. Сведения о представителе заявителя ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН) (документ,
___________________________________________________________________________
удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,
___________________________________________________________________________
код подразделения) (документ, подтверждающий полномочия законного
___________________________________________________________________________
представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (контактные данные
___________________________________________________________________________
законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон)
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц))
12. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной
карты _____________ (да/нет)
13. Получали ли ранее универсальную электронную карту ___________ (да/нет),
сведения о ранее выданной универсальной электронной карте
___________________________________________________________________________
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
отказываюсь от получения универсальной электронной карты.Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
личная подпись
Дата заполнения ___________________ |
Заполняется лицом, принявшим заявление Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________ Должность _________________________________________________________________ Дата приема заявления __________________________________