Приложение к Постановлению от 04.03.2013 г № 151-П
Направление
пациента в областной центр профессиональной патологии
(г. Оренбург, ул. Невельская, 24)
Дата явки на прием "___" ___________ 20__ г.
1. Ф.И.О. ____________________________________________________________.
2. Дата рождения - ___________________________________________________.
3. Адрес проживания - ________________________________________________.
4. Паспорт серии _______________ N _______________
5. Страховой полис серии ___________ N ___________, страховая компания.
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)_____________.
7. Место работы, в том числе:
структурное подразделение ____________________________________________;
должность ____________________________________________________________.
8. Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов.
9. Стаж работы в должности ___________________________________________.
10. Диагноз __________________________________________________________.
11. Сопутствующие заболевания ________________________________________.
12. Наименование медицинской организации, направившей пациента.
13. Отметка о вручении пациенту обязательных сопроводительных
документов.
Лечащий врач _______________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Главный врач _______________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Оттиск печати
медицинской организации Карта
обследования пациента в областном центре
профессиональной патологии
Номер карты
обследования пациента "___" ___________ 20__ г.
1. Ф.И.О. ____________________________________________________________.
2. Дата рождения _____________________________________________________.
3. Адрес проживания __________________________________________________.
4. Паспорт серии _______________ N _______________
5. Страховой полис серии ___________ N ___________, страховая компания.
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)_____________.
7. Место работы, в том числе:
структурное подразделение ____________________________________________;
должность ____________________________________________________________.
8. Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов.
9. Стаж работы в должности ___________________________________________.
10. Диагноз __________________________________________________________.
11. Сопутствующие заболевания ________________________________________.
12. Наименование медицинской организации, направившей пациента.
13. Отметка о вручении пациенту обязательных сопроводительных
документов.
14. Сведения об образовании, повышении квалификации.
15. Сведения об установлении факта наличия либо отсутствия заболеваний,
полученные посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза
и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных и иных исследований.
Лечащий врач
областного центра
профессиональной патологии _____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)