Приложение к Закону от 16.11.2005 г № 2711/469-III-ОЗ

                        ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
            ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ
                      ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
                "___" ____________________ ГОДА
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования (с указанием наименования
  области), на территории которого осуществляется сбор подписей
                           избирателей)
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение  кандидатом
в  депутаты  Законодательного Собрания  Оренбургской  области   по
одномандатному избирательному округу N ____ гражданина  Российской
Федерации _______________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество гражданина)
родившегося _____________________________________________________,
                            (дата рождения)
работающего _____________________________________________________,
               (должность (специальность), место работы)
проживающего ___________________________________________________ .
                      (адрес местожительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес местожительства	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество, адрес местожительства, серия, номер и
     дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
    гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его
   органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор
                 подписей, и дата ее внесения)
    Кандидат в депутаты:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
                      и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться и подтверждены соответствующим документом.