Приложение к Приказу от 09.11.2005 г № 695 Направление

Реестр пациентов, ожидающих госпитализацию в федеральные или областные учреждения для оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи

Специальность ____________________________________________________
Главный внештатный специалист ____________________________________
Основное место работы ____________________________________________
Телефон ___________ факс _____________ E-mail ____________________

N

Ф.И.О.

Дата рождения

Домашний адрес

Диагноз По МКБ-10

Дата включения в реестр

Наличие инвалидности

Предполагаемое место оказания помощи (название центра)

Фактическое место оказания мед. помощи

Квота

Дата консультации, операции, лечения

Эффективность

Необходимость повторного оказания мед. помощи в центре (дата, вид помощи)

1

2