Приложение к Приказу от 07.06.2013 г № 49

                                                          В МИНИСТЕРСТВО
                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                       ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
             о намерении лицензиата осуществлять деятельность
                    на территории Оренбургской области

1.	Организационно-правовая форма
	Полное наименование для юридического лица: для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя, отчество и данные документа, удостоверяющего личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Контактный номер телефона, номер факса
7.	Адрес электронной почты (при наличии)
8.	Лицензируемый вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности"
9	Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Оренбургской области

К уведомлению прилагаю заявление о переоформлении лицензии и сведения, подтверждающие соответствие лицензионным требованиям на объектах по адресу деятельности, неуказанному в лицензии.

___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
           имеющего право действовать от имени юридического лица
                   или индивидуального предпринимателя)
"_____" ______________ 20__ г.                _____________________________
                                                       (Подпись)
                                              М.П.