Приложение к Приказу от 07.04.2004 г № 200 Путевка
Путевка для направления пациента в консультативно-диагностическую поликлинику по проблемам здоровья молодежи оренбургской области «___» ______________ 200__ г.
Ф.И.О. пациента, возраст _________________________________________
__________________________________________________________________
Страховой полис: серия ______________ N __________________________
Направляется к врачу (наименование специальности) ________________
Наименование ЛПУ, направившего пациента __________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Краткий анамнез, проведенное лечение (если больной был оперирован,
указать дату и характер операции) ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Клинические данные и данные обследования: АД _____________________
ЭКГ (дата) _______________________________________________________
__________________________________________________________________
ЭХОКС (дата) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
ЭГДС (дата) ______________________________________________________
__________________________________________________________________
ЭЭГ (дата) _______________________________________________________
__________________________________________________________________
ОАК (дата) _______________________________________________________
ОАМ (дата) _______________________________________________________
Другие данные обследования, подтверждающие диагноз _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель направления на консультацию (подчеркнуть):
1. Консультативная (уточнение диагноза). 2. Для решения вопроса
о госпитализации. 3. Медико-социальная. 4. Консультативная
по вопросам медицинского обеспечения подготовки юношей к военной
службе. 5. По настойчивой просьбе пациента.
Лечащий врач (ФИО полностью) _________________________________
М.П. подпись
Главный врач (ФИО полностью) _________________________________
подпись