Приложение к Постановлению от 21.12.2005 г № 97/497-3

                                       В Избирательную комиссию
                                       Оренбургской области
                                       от ________________________
                                         (Ф.И.О. доверенного лица)
    В соответствии  со  статьей  42  Закона  Оренбургской  области
"О  выборах  депутатов   Законодательного  Собрания   Оренбургской
области"  даю  согласие   быть  доверенным  лицом   избирательного
объединения
_________________________________________________________________.
           (наименование избирательного объединения)
    1. О себе сообщаю следующее:
дата рождения ____________, паспорт ______________________________
                                      (серия, номер, дата выдачи
_________________________________________________________________,
    паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
адрес места жительства ___________________________________________
                       (индекс, наименование субъекта Российской
__________________________________________________________________
Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
__________, ______________________________________________________
квартиры)     (наименование основного места работы или службы,
_________________________________________________________________,
    занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)
контактный телефон _____________________.
    Ограничений,   установленных   частью  3   статьи  42   Закона
Оренбургской   области   "О  выборах  депутатов   Законодательного
Собрания Оренбургской области" не имею.
                                         _________________________
                                        (подпись доверенного лица)
                                         _______________
                                              (дата)